En las últimas décadas, la práctica clínica ha avanzado hacia modelos cada vez más estructurados. La utilización de protocolos, escalas de evaluación, programas de intervención y procedimientos estandarizados ha permitido sistematizar conocimientos, establecer criterios comunes y evaluar determinados resultados con mayor precisión.
Este desarrollo ha tenido, sin duda, elementos positivos.
El problema aparece cuando la herramienta comienza a ocupar plenamente el lugar de la escucha analítica. Cuando un protocolo diseñado para orientar una intervención termina funcionando como respuesta anticipada a una pregunta que todavía no ha podido formularse: ¿qué le ocurre singularmente a esta persona?
Esta cuestión adquiere una especial relevancia cuando hablamos de neurodivergencia y, particularmente, de aquellos casos en los que las diferencias en el funcionamiento neurológico se entrelazan con dificultades en la comunicación, regulación emocional, vínculos, identidad, historia familiar, experiencias traumáticas o situaciones de sufrimiento psíquico de elevada complejidad.
En estos contextos, la dificultad clínica no reside únicamente en identificar una determinada condición o en seleccionar una intervención adecuada. El verdadero desafío consiste en comprender cómo esa condición se articula con la historia y la posición subjetiva de cada persona.
Porque una misma manifestación observable puede cumplir funciones psíquicas completamente diferentes.
Una conducta de evitación puede responder a una sobrecarga sensorial, pero también puede estar relacionada con la angustia frente a una determinada situación vincular. Una dificultad comunicativa puede estar vinculada a las características propias de un perfil neurodivergente como por ejemplo en el espectro del autismo, pero esa dificultad responde a una manifestación singular en lo que respecta a la relación con el otro.
Una conducta repetitiva similar en dos sujetos puede cumplir funciones diferentes, sea de regulación, de protección frente a la desorganización o adquirir, en determinados sujetos, una dimensión que no puede comprenderse únicamente desde su función adaptativa.
Esto no significa negar el valor de los conocimientos neuropsicológicos, educativos o conductuales de cada sujeto. Al contrario. Reconocer los límites de los valores y conocimientos que ha aportado la ciencia, o la explicación genética del autismo cuando la hay, nos ofrece una lógica explicativa pero no delimita ni tipifica la complejidad y globalidad del sujeto.
El límite de la estandarización
Un protocolo parte necesariamente de aquello que puede ser generalizado.
La clínica, en cambio, comienza muchas veces precisamente allí donde la generalización deja de ser suficiente. Allí dónde, dentro del protocolo a aplicar, veo sutilezas y acciones que son del caso a caso, incluso de aquellas brechas donde el conocimiento del caso y de que hacer se me escapa…
Los protocolos necesitan categorías relativamente estables: síntomas, conductas observables, objetivos, indicadores de progreso, procedimientos y resultados esperables. Esta estructura resulta especialmente útil para organizar determinadas intervenciones y para garantizar criterios de calidad. Pero el sujeto no se presenta como una suma de indicadores.
Hay algo en cada persona que no queda completamente representado por una escala, una categoría diagnóstica o una secuencia de conductas. Incluso cuando dos personas comparten un diagnóstico y presentan manifestaciones aparentemente similares, pueden encontrarse en posiciones subjetivas radicalmente diferentes.
Por eso, cuanto mayor es la complejidad de un caso, mayor debería ser también la profundidad de la formación del profesional.
No basta con conocer técnicas.
Es necesario comprender qué concepción de sujeto sostiene cada intervención, qué idea de desarrollo, de lenguaje, de cuerpo, de vínculo y de sufrimiento está operando detrás de ella. También resulta imprescindible saber reconocer cuándo una herramienta está siendo útil y cuándo empieza, por el contrario, a reducir la singularidad del caso a aquello que el propio instrumento es capaz de medir.
La formación clínica y diria yo “transformación clínica profunda” no consiste unicamente en acumular métodos: Consiste en desarrollar la capacidad de pensar clínicamente.
Y pensar clínicamente implica tolerar que no todo pueda resolverse de inmediato, que no toda conducta tenga una explicación evidente y predecible y que determinadas manifestaciones solo adquieran sentido cuando son situadas dentro de una historia, un vínculo y una transferencia que a veces se nos escapa de la racionalidad.
Comprender no es todavía elaborar
Aquí resulta especialmente fecundo recuperar una noción fundamental de Freud: Durcharbeitung.
En Recordar, repetir y elaborar (1914), Freud introduce una cuestión que continúa siendo central para la práctica clínica: aquello que el sujeto no puede recordar o poner en palabras puede aparecer en la repetición.
El problema, por tanto, no se resuelve simplemente haciendo consciente una determinada causa.
El paciente puede comprender intelectualmente por qué reacciona de determinada manera y continuar reaccionando del mismo modo.
Puede saber que una determinada situación le genera angustia y, aun así, quedar nuevamente atrapado en ella. Puede identificar una experiencia de su historia, reconocer un patrón relacional o comprender el origen de una determinada respuesta y, sin embargo, comprobar que ese conocimiento no modifica automáticamente su posición.
Aquí aparece la importancia de la elaboración.
El término alemán Durcharbeitung contiene la idea de un trabajo que atraviesa algo, de un “trabajar a través”. No se trata solamente de comprender desde fuera, sino de realizar un trabajo psíquico en el que aquello que se repite pueda ser progresivamente abordado en la experiencia analítica.
La elaboración no es un momento puntual de revelación.
No es el instante en que finalmente descubrimos “por qué nos pasa esto”.
Es un proceso.
Y precisamente por eso requiere tiempo.
La repetición puede seguir apareciendo a lo largo del proceso terapéutico. El sujeto puede volver a encontrarse con los mismos impasses, con formas conocidas de angustia o con determinadas modalidades de vínculo. Esto no significa necesariamente que el tratamiento esté fracasando. A veces, aquello que retorna no indica que nada haya cambiado, sino que señala precisamente el punto en el que algo insiste y reclama ser escuchado de otro modo.
Desde una perspectiva psicoanalítica, la repetición no puede reducirse a un hábito incorrecto que deba ser sustituido por una conducta más adecuada. No se trata simplemente de aprender a hacer las cosas de otra manera. En aquello que se repite hay una lógica singular, una posición subjetiva y una modalidad de satisfacción que pueden no resultar evidentes para quien las sostiene. Por eso, el trabajo clínico no consiste únicamente en interrumpir la repetición, sino en poder leer qué se pone en juego en ella.
Lacan llevará esta cuestión más lejos al situar la repetición en relación con lo real: aquello que no termina de inscribirse plenamente en el campo de lo simbólico y que, por ello, insiste. Lo que retorna no es necesariamente el acontecimiento original ni una copia de la misma escena, sino algo de la estructura que vuelve a ponerse en juego bajo distintas formas. La repetición sintomática puede entonces ser entendida no solo como aquello que se repite, sino como aquello que, al repetirse, revela algo de la posición del sujeto y de su relación con el goce.
Por eso la clínica no puede limitarse a preguntar: “¿cómo conseguimos que esta conducta desaparezca?”
También debe poder preguntar:
¿Qué función tiene esta conducta para este sujeto? ¿Qué viene a resolver, evitar, sostener o bordear? ¿Qué ocurre cuando intentamos modificarla? ¿Qué aparece en su lugar?
Estas preguntas no sustituyen necesariamente las intervenciones específicas que una persona pueda necesitar. Las complejizan.
Neurodivergencia: entre la intervención y la singularidad
Trabajar clínicamente con personas neurodivergentes exige sostener una doble perspectiva sin reducir una dimensión a la otra.
Por un lado, determinadas características del funcionamiento pueden requerir intervenciones específicas, apoyos concretos y conocimientos especializados. Sería un error pensar que todo puede abordarse exclusivamente mediante la palabra o desde una lectura psicodinámica. Hay dificultades en la comunicación, en la regulación sensorial, en la organización corporal o en la interacción que pueden necesitar recursos y estrategias ajustadas a cada persona.
Pero también sería insuficiente explicar todo aquello que presenta una persona únicamente a partir de su condición neurodivergente. Una condición puede describir determinados aspectos del funcionamiento, pero no agota la historia ni la posición subjetiva de quien la encarna.
Es precisamente entre ambas perspectivas donde se abre un espacio clínico fundamental: reconocer las necesidades de apoyo sin convertirlas en una explicación total del sujeto.
Una persona puede necesitar apoyos para la comunicación y, al mismo tiempo, estar atravesando una experiencia de separación, pérdida, deseo o conflicto en sus vínculos. Puede necesitar estrategias de regulación y, simultáneamente, sostener una relación singular con su cuerpo, con los otros y con el entorno. Puede existir una dificultad objetiva en la interacción social y, además, una historia subjetiva que determine cómo esa dificultad es vivida, significada y respondida.
La cuestión clínica no es entonces elegir entre intervención y singularidad, sino poder sostener ambas: intervenir allí donde se necesita un apoyo y, al mismo tiempo, escuchar qué hace cada sujeto con aquello que le ocurre.
Una formación que no se limite a saber “qué hacer”
Por esta razón, la formación de los profesionales que trabajan con trastorno del neurodesarrollo con un grado alto de dificultad como podrían ser los niños y niñas no verbales y con desregulación importante de las conductas, no debería limitarse al aprendizaje de procedimientos.
Necesitamos profesionales capaces de leer una situación clínica desde diferentes niveles: neurobiológico, psicológico, relacional, corporal, comunicativo y subjetivo. Y capaces de “poner en juego su propio cuerpo” como ya he dicho en publicaciones anteriores.
Y necesitamos también profesionales capaces de reconocer los límites de su propio saber y capaces de hacerse constantemente preguntas desde ese lugar. Esto puede parecer paradójico pero me parece altamente productivo: cuanto más formado está un clínico, más consciente debería ser de aquello que todavía no sabe.
La formación profunda no produce respuestas automáticas. Produce mejores preguntas y mucha sutileza en como mirar las escenas a las cuales va a intervenir.
¿Qué está expresando este sujeto?
¿Qué lugar ocupa el otro en esta escena?
¿Qué se repite?
¿Qué cambia cuando cambia el contexto?
¿Qué función cumple aquello que observamos?
¿Qué sucede cuando intentamos eliminarlo?
¿Estamos interviniendo sobre el sufrimiento o únicamente sobre aquello que resulta incómodo para el entorno?
Estas preguntas son particularmente importantes cuando trabajamos con personas que tienen dificultades para expresar mediante el lenguaje convencional aquello que les sucede como en el caso del autismo no verbal de grado I o II.
Aquí los lenguajes expresivos —el cuerpo, la música, el movimiento, el juego, el teatro— pueden adquirir una función clínica relevante. No como recursos destinados simplemente a hacer más agradable una intervención ni como sustitutos decorativos de la palabra, sino como vías de acceso a formas de expresión que pueden preceder, acompañar o exceder el discurso verbal.
Desde Arte Clínico, esta integración parte precisamente de la idea que venimos hablando: la clínica no puede reducirse a la aplicación de técnicas sobre un individuo previamente definido. Requiere construir las condiciones para que algo de la singularidad pueda aparecer y ser escuchado.
El tiempo de la clínica
Existe una tensión inevitable entre la necesidad de producir resultados y el tiempo que determinados procesos psíquicos requieren.
En contextos institucionales, educativos o sanitarios, necesitamos objetivos, indicadores y evaluaciones. Pero no todo cambio clínicamente significativo puede ser capturado inmediatamente por ellos.
Hay transformaciones que comienzan antes de poder ser cuantificadas. Y otras lamentablemente, van a demorarse más de lo que desean los parámetros.
Un sujeto que antes solo podía responder mediante una conducta específica comienza a encontrar otra forma de expresión. Alguien que siempre quedaba atrapado en una determinada posición empieza a introducir una pequeña diferencia solo perceptible a ojos de un experto. Una experiencia que anteriormente producía una desorganización completa puede comenzar a ser representada con el devido acompañamiento. Una repetición continúa apareciendo, pero ya no ocupa exactamente el mismo lugar, por lo tanto, aunque de manera externa el síntoma parezca el mismo, su localización subjetiva si que es distinta.
Desde una perspectiva psicoanalítica, esos desplazamientos no son secundarios. Son parte del trabajo y requieren una fina escucha y observación.
El concepto Durcharbeitung habla una de las formas como es entendida la elaboración freudiana y nos recuerda que el psiquismo no se transforma simplemente porque alguien haya recibido una explicación correcta. Hay algo que debe ser atravesado únicamente por el sujeto, repetido, ligado, puesto en palabras cuando las hay y finalmente puesto en acción de alguna forma mas o menos clara en la operatividad de la vida cotidiana.
Lacan, por otro lado, nos permite añadir que el objetivo terapéutico tampoco consiste necesariamente en alcanzar una adaptación perfecta o una desaparición absoluta del conflicto. Se trata de producir una modificación posible en la relación del sujeto con aquello que insiste y que produce mal estar.
Una clínica que no renuncie a la complejidad
Frente a la expansión de modelos estandarizados, la cuestión no debería plantearse como una oposición simplista entre protocolos y psicoanálisis, entre ciencia y singularidad, o entre intervención estructurada y escucha clínica. A mi entender, el desafío es otro.
Una intervención puede estar basada en la evidencia y, al mismo tiempo, necesitar ser ajustada a la singularidad de quien la recibe. Del mismo modo, una lectura psicodinámica rigurosa no debería convertirse en una justificación para intervenir sin objetivos, sin evaluación o sin conocimiento especializado. Para mi las orientaciones tienen puntos interesantísimos de interseccion.
Se trata de saber qué lugar ocupa cada una dentro de una concepción clínica del sujeto.
Porque, cuando trabajamos con situaciones de alta complejidad —en las que se entrecruzan dimensiones emocionales, relacionales, sensoriales, corporales o neurocognitivas—, una de las competencias clínicas fundamentales no consiste en disponer de una respuesta o una técnica para cada manifestación. Consiste, más bien, en poder sostener la complejidad sin reducir prematuramente aquello que observamos a una única explicación.
Una misma conducta puede responder a múltiples determinaciones y cumplir funciones diferentes según la persona, el momento y el contexto. La tarea clínica exige, por tanto, intervenir cuando es necesario, pero también mantener abierta la pregunta sobre qué está ocurriendo y qué dimensiones participan en aquello que se presenta. No para retrasar indefinidamente la acción, sino para evitar que la necesidad de intervenir rápidamente nos haga perder de vista la singularidad y la complejidad de aquello que tratamos de comprender.
Y quizá ahí se encuentre uno de los sentidos más profundos de la elaboración: no conseguir que aquello que nos ocurre desaparezca inmediatamente, sino poder atravesar aquello que insiste hasta que deje de ocupar necesariamente la misma posición en nuestra vida.
